お名前: 年齢:満 歳 □男□女 職業: 受診日 年 月 日
1)何科を受診されますか? □一般内科□呼吸器科・□循環器科・□胃腸科・□アレルギー科・□皮フ科
2)どうされましたか?(発熱、せき、たん、頭痛、耳鳴り、肩こり、めまい、吐き気、しびれ、言葉のもつれ、下痢、腹痛、胸痛、
呼吸困難、動悸、息切れ、不整脈、全身倦怠感、むくみ、ぜんそく、花粉症、アレルギ―性鼻炎、アトピー性皮膚炎、湿疹、
蕁麻疹、水虫など・・あなたの症状を具体的に教えて下さい。____________________________
3)いつから具合が悪いのですか? 平成 年 月 日( )曜日より
4)既往歴:大病、けが、輸血の経験はありませんか?(□ない・□ある)
その時の病気を教えて下さい。例:虫垂炎(9歳)などとお書き下さい。
5)持病はありませんか?(□ない・□ある)
例:心臓病、脳卒中、高血圧症、糖尿病、貧血、肝臓病、高脂血症、痛風、腎臓病、眼底出血、緑内障、結核、がん、
婦人科疾患、花粉症、アトピー、胃潰瘍・・・・・・・・・
6)現在服用しているくすりはありますか?(□ない・□ある)
7)くすりを使用した時にアレルギーなど副作用がでたことはありませんか?(□ない・□ある)
8)御家族に病気の方はいませんか?
例えば糖尿病、高血圧、脳卒中、がん、結核など
父 ( 歳):□健在、□死亡、病気の□有□無
母 ( 歳):□健在、□死亡、病気の□有□無
兄弟は何人ですか: 人、□健在、□死亡、病気の□有□無
子供さんは何人ですか: 人、□健在、□死亡、病気の□有□無
10)アルコールを飲みますか?
□いいえ・□飲めない・□ときどき飲む・□毎日飲む……酒類は?□ビール・□ウイスキー・□焼酎・□日本酒
11)たばこを吸いますか?
□いいえ・□一日数本・□1日10本・□1日20本・□それ以上
12)女性のみお答えください【とても重要】
妊娠の可能性はありませんか?(□ない・□ある・□わからない)
前回の月経はいつからでした?( 月 日より 月 日 迄)
初潮: 歳、閉経: 歳、妊娠: 回、分娩: 歳
13)当院を受診されたきっかけをおしえてください。
□近所だから・□知人紹介・□家人紹介・□他医師の紹介・□医院前看板・□電柱広告・□新聞チラシ・□下永谷駅構内看板
□下永谷駅前看板・□電話帳広告・□昭和大学・□地下鉄車内放送・□ホームページ・□その他( )