問診用紙


お名前:           年齢:満    歳 □男□女  職業:        受診日  年  月  日

1)何科を受診されますか?   □一般内科□呼吸器科・□循環器科・□胃腸科・□アレルギー科・□皮フ科

2)どうされましたか?(発熱、せき、たん、頭痛、耳鳴り、肩こり、めまい、吐き気、しびれ、言葉のもつれ、下痢、腹痛、胸痛、
  呼吸困難、動悸、息切れ、不整脈、全身倦怠感、むくみ、ぜんそく、花粉症、アレルギ―性鼻炎、アトピー性皮膚炎、湿疹、
  蕁麻疹、水虫など・・あなたの症状を具体的に教えて下さい。____________________________

3)いつから具合が悪いのですか?     平成      日(  )曜日より  

4)既往歴:大病、けが、輸血の経験はありませんか?(□ない・□ある)
  その時の病気を教えて下さい。例:虫垂炎(9歳)などとお書き下さい。

5)持病はありませんか?(□ない・□ある)
  例:心臓病、脳卒中、高血圧症、糖尿病、貧血、肝臓病、高脂血症、痛風、腎臓病、眼底出血、緑内障、結核、がん、
  婦人科疾患、花粉症、アトピー、胃潰瘍・・・・・・・・・

6)現在服用しているくすりはありますか?(□ない・□ある)

7)くすりを使用した時にアレルギーなど副作用がでたことはありませんか?(□ない・□ある)

8)御家族に病気の方はいませんか?

  例えば糖尿病、高血圧、脳卒中、がん、結核など

  父 (  歳):□健在、□死亡、病気の□有□無

母 (  歳):□健在、□死亡、病気の□有□無

  兄弟は何人ですか:  人、□健在、□死亡、病気の□有□無

子供さんは何人ですか:  人、□健在、□死亡、病気の□有□無

10)アルコールを飲みますか?

□いいえ・□飲めない・□ときどき飲む・□毎日飲む……酒類は?□ビール・□ウイスキー・□焼酎・□日本酒

11)たばこを吸いますか?

□いいえ・□一日数本・□1日10本・□1日20本・□それ以上

12)女性のみお答えください【とても重要】

  妊娠の可能性はありませんか?(□ない・□ある・□わからない)

    前回の月経はいつからでした?(  月  日より  月  日  迄)

  初潮:   歳、閉経:   歳、妊娠:   回、分娩:   

13)当院を受診されたきっかけをおしえてください
  □近所だから・□知人紹介・□家人紹介・□他医師の紹介・□医院前看板・□電柱広告・□新聞チラシ・□下永谷駅構内看板
  □下永谷駅前看板・□電話帳広告・□昭和大学・□地下鉄車内放送・□ホームページ・□その他(       
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