花粉症アンケート

以下の質問にお答え下さい。(当てはまるものに○印をつけて下さい)

１）花粉症の症状が出はじめたのはいつごろから?　　　　　　　　　　　　　　　年前より(　　　　　歳のころより)

２）今年、最初に症状が出たのは?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　日ごろ

３）現在の症状は?

　a)くしゃみ(1日の回数。連続しておこるくしゃみは1回に数える。)
　・11回以上　・6〜10回・　5回以下　・なし

　b)鼻みず(1日に鼻をかむ回数)
　・11回以上　・6-10回　・5回以下　・なし

　c)鼻づまり
　1日中ほとんどつまりっぱなし　・1日のうち、ときどき口息をしなければ苦しい
　・口でで息をするほどではないが、鼻づまりがある　・なし

　d)目の症状(かゆみ・涙)
　・非常に激しい　・激しい　・軽い　・なし

　e)その他の症状
　・のど(かゆい・セキが出る・ゼイゼイ)　・耳のかゆみ　・皮膚のかゆみ
　・痛み(頭痛・関節痛)　・発熱　・消化器(腹痛・下痢)　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　f)今一番お困りになつている症状は？　　　　_________________________________________________________________________________

４）1年のうち、症状のおニリやすい時期(月)は?
　1・2・3・4・5・6・7・8・9・1O・11・12(月)・1年中・不定

５）1日のうち、症状のおこりやすい時刻は?
　・起床時　・午前　・午後　・夜中　・1日中　・不定

６）今までに下記の疾息にかかったことは?　　　　(なし・あり)
　・ぜんそく　・じんま疹　・アトピー性皮膚炎　・鼻アレルギー　・薬アレルギー

７）親、兄弟姉妹、祖父母に上記（６）の疾患はあリますか?　　なし・あり(病名:　　　　　　　　　　　　　　　　)

８）咋年度の症状は?
　・大変激しかった　・激しかった　・軽かった　・なし　・覚えていない

９）昨年度の治療について
　a)昨年受けた治療は?　・内服　・注射　・点鼻　・点眼　・ネブライザー
　b)昨年度の治療効果は?
　・大変よかった　・よかった　・余りよくなかった　・悪かった　・覚えていない
　c)花粉シーズンに症状が出ても軽くすませるために、
　　花粉が飛びはじめる前から治療を行う「予防的投与」という治療法があります。
　　あなたは、昨年、この治療を受けましたか?
　　・受けた　・受けなかった

１０）減感作療法に関して興味がありますか？　（なし・あり）