在宅持続陽圧呼吸療法装置の使用にかかる説明と同意書(兼誓約書)

医療法人社団寛仁会
下永谷内科・皮フ科
院長 山本 正人

下永谷内科・皮フ科は患者さまの CPAP 療法(在宅持続陽圧呼吸療法)について健康保険の適応基準で行 います。睡眠時無呼吸症候群(SAS)の対象患者となる要件を満たすと、保険適応になります。睡眠時無呼 吸症候群の治療を管理する下永谷内科・皮フ科は医療機器メーカーと契約し、CPAP 機器をリースします。 CPAP 治療の管理、副作用・トラブルの対応・対策しながら、CPAP 機器を患者さまに貸し出しをしてい ます。医療機器メーカーは毎月 CPAP 機器のリース料を医療機関へ請求し、一方で下永谷内科・皮フ科は 保険点数により患者さまと健康保険へ請求をすることになります。患者さまは下永谷内科・皮フ科に受診 しなかった際、医療機関は患者さまと健康保険へその月の請求できず、その患者さま用に借りている CPAP 機械の料金を医療機器メーカーから請求されることになります。従って、定期受診して診察を受け ることができないと保険請求が不可となり、患者さまに自費請求することになり得ます。毎月外来受診で きない場合は、必要に応じて遠隔モニタリングを実施いたします。前回受診月の翌月から今回受診月の前 月までの期間、使用時間等の着用状況、無呼吸低呼吸指数等がモニタリング可能な情報通信機器を活用し て、定期的なモニタリングを行った上で、状況に応じ、療養上必要な指導を行った場合、2 月分を限度とし て次回に来院時にご請求いたします。

[誓約事項]
1.定期受診を受け医師の指示に従い健康保険での CPAP 療法を受けます。
2.3月以上外来受診を受けられない場合で他病院などへの入院などで CPAP 療法を受けられない場合 はその旨下永谷内科・皮フ科に連絡して治療を中止いたします。
3.2.の理由以外で患者さま都合により外来受診を3月にわたり受けない場合、医療機器メーカーより 機器を引き下げることに同意いたします。また引き下げ時には下永谷内科・皮フ科が代替えした費用を全 額支払います。
4.毎月受診できない場合は、遠隔モニタリングによる治療について受診することに同意いたします。

在宅持続陽圧呼吸療法装置の使用開始にあたり、上記について説明を受け内容を確認し、 CPAP 療法の目的および誓約事項の自費支払いについて同意いたしました。

令和 年  月   日


住所:                                             


患者名: